Ennekõike tervishoiutöötajate ja osalt rahapuuduse tõttu on tõenäoline, et juba lähitulevikus tuleb Eesti inimestel olla valmis aktsepteerima reaalsust, et tervishoiuteenuste kättesaadavus ja/või kvaliteet ei pruugi olla ühtlaselt ootuspärasel tasemel. Uuenenud oludes toimimiseks ja ümberkorraldusteks vajalikud otsused ootavad aga endiselt tegemist.

Et Eesti on väheneva rahvaarvu ja vananeva rahvastikuga riik, kus prognooside kohaselt on aastal 2035 iga neljas inimene pensioniealine ja tervena elatud eluaastate kasvutempo on olnud aeglasem, kui seni oodatud, on tulevikus ette näha senisest suuremat vajadust meditsiiniteenuste ja ressursside järele.

Riigikogus heaks kiidetud riigi pikaajalises arengustrateegias „Eesti 2035“ on nenditud, et Eesti panustab tervishoiu kuludesse 6,7% SKPst, kuid see on ligi kolm protsendipunkti väiksem kui Euroopa Liidu keskmine ning isegi praegust teenuste taset hoides kasvavad Eesti Haigekassa kulud aastaks 2035 ligi 24% kiiremini kui tulud. Arenguseire Keskus – ühiskonna ja majanduse pikaajalisi arenguid analüüsiv mõttekoda Riigikogu juures – tõdeb aga 2020. aastal valminud analüüsis, et kui süsteemis muudatusi ei tehta, siis 2035. aastaks võib inimeste omaosalus kahekordistuda, ravijärjekorrad pikenevad veelgi ja haigekassa eelarve jõuab 900 miljoni euro suurusesse defitsiiti. Arutelu ravikindlustuse rahastamispõhimõtete ülevaatamise teemal muutub seetõttu lähiajal ilmselt üha pakilisemaks (vt ülevaadet rahastamise kohta lisas A).

Riigikontroll on tervishoiusüsteemi hädadele aastate jooksul sageli tähelepanu juhtinud, rõhutades, et tervena elatud eluea pikendamisel ja inimeste elukvaliteedi parandamisel on kesksel kohal õigel ajal terviseprobleemide avastamine ja ravi alustamine ning õige ravi saamine. Tervishoid on valdkond, mis mõjutab ühiskonna elu kõigis aspektides, sest inimvara on iga riigi kõige suurem väärtus, mida hoida ja arendada.

Tänavune aastaaruanne annabki parlamendile koondülevaate muutustest ja tulevikusuundumustest neis küsimustes, mida Riigikontroll on alates 2015. aastast tehtud tervishoiuauditites analüüsinud.

1. Tervishoius on rahanappusest suuremaks probleemiks kujunenud tervishoiutöötajate süvenev puudus.

Tervishoiutöötajate vähesus on kujunenud üheks tervishoiu keskseimaks probleemiks. Eriti suur puudus on õdedest, psühhiaatritest, erakorralise meditsiini arstidest ja perearstidest. Tervishoius on levinud ka ületundide tegemine. Erinevad kriisid on nii tervishoiutöötajate põuda, ületöötamist kui ka läbipõlemise riski veelgi suurendanud. Tervishoiutöötajate puudujäägist ja nende ületöötamisest on kaua räägitud, ent kiiret lahendust ei paista – probleemid pigem süvenevad. Mõned näited.

• Perearstideta nimistute arv kasvab ja ajutine asendusarst perearstiabis on muutumas üha püsivamaks nähtuseks. 2020. aasta aastaaruandes tõi Riigikontroll välja, et pensionile siirduvaid perearste on rohkem kui neid, kes võiks vabad kohad täita. Ligi pooled perearstidest olid ja on 60-aastased või vanemad ehk on juba praegu pensionieas või saavad soovi korral lähiajal pensionile minna. Üha raskem on leida perearsti nimistule uusi arste: 2022. aasta I poolaastal luhtus ligi 75% perearsti konkurssidest. Samal perioodil oli asendusarst 54 nimistul, millest 13 nimistul on ajutine lahendus kestnud viis või enam aastat. Inimesele võib see tähendada, et asendusarst ei pruugi tema jaoks vajaduse korral olemas olla ega tunda nimistu patsiente piisavalt hästi. Asendusarstide osakaalu kasv on vastuolus perearstiabi olemusega. 
  Eesti Perearstide Selts, Terviseamet, Eesti Haigekassa ja Sotsiaalministeerium peavad perearsti nimistu optimaalseks suuruseks 1600 inimest. Selle järgi on Eestis puudu vähemalt 45 perearsti. 
• Psühhiaatreid ja teisi vaimse tervise spetsialiste oleks vaja juurde, samas on praegustki taset keeruline hoida. Tervise Arengu Instituudi andmetel töötas 2021. aastal Eestis 222 psühhiaatrit, sh oli laste ja noorukite psühhiaatreid 18. Seega oli 100 000 inimese kohta ca 15 psühhiaatrit. 2019. aastal oli see suhtarv 16 ja siis hindas Eesti Psühhiaatrite Selts, et juurde on vaja 30–40 psühhiaatrit. Esmatasandile oleks lisaks vaja 130–160 kliinilist psühholoogi. Samuti on puudus koolipsühholoogidest ja vaimse tervise õdedest. 
  Kirjeldatud tegeliku vajaduse kõrval on saanud probleemiks ka spetsialistide praeguse arvu säilitamine. Pooled psühhiaatritest on juba pensioniealised või lähiajal pensioniikka jõudmas. Seega on psühhiaatrite puudus väga suur ja valdkonnas saab rääkida tööjõu kriisist.

Oluline on olnud tervishoiutöötajate koolitustellimuse hiljutine suurendamine, aga seda tehti liiga hilja. Raskusi on ka mõnedel erialadel õppekohtade täitmisega, kuna töö on pingeline ja see heidutab noori elukutse valikul. Lisaks ei lõpeta kõik õppurid õpinguid ja väljaõpe kestab kaua. Seetõttu ei aita suurem õppekohtade arv lähitulevikus tervishoiutöötajate vajadust leevendada. Koolitustellimus vajab tulevikus järjepanu suurendamist ning on oluline muuta vähem populaarsed erialad atraktiivsemaks. Panustada on vaja innovatsiooni, mille abil saab mõnevõrra vähendada vajadust inimtööjõu järele.

2. Haiguste ennetamisele ja varajasele avastamisele on viimastel aastatel vähe tähelepanu jagunud.

Ravimata haigused kajastuvad tulevikus inimeste kaotatud elu- ja tööaastates. Selle tagajärjena pikeneb ravimise aeg, kasvab tüsistuste oht, inimesed on aktiivsest elust eemal ning suureneb tervishoiusüsteemi rahaline koormus.

Riigikontroll uuris muutusi laste osalemises tervisekontrollides, koolitervishoius ja vaktsineerimises ning täiskasvanute osalemises sõeluuringutes ja hambaarsti külastamises. Neis küsimustes pole viimastel aastatel olukord paranenud. Lisaks ei jõutud COVID-19-pandeemia ajal piisavalt tegeleda terviseedendusega ja edaspidi on sellele valdkonnale vaja rohkem tähelepanu pöörata.

• Laste terviseprobleemid jäävad märkamata, kuna suur hulk lapsi ei käi tervisekontrollis. Haiguste varajaseks avastamiseks on riik ette näinud kindla aja tagant tervisekontrollis käimise. Kui kuni 2-aastastest lastest läbis regulaarselt tervisekontrolli 88–96%, siis 3–6-aastastest jõudis regulaarsesse kontrolli vaid 6%. Lastest vanuses 3–6 aastat jäi aga tervishoiutöötaja vaateväljast aastateks täiesti eemale 43%, sest nad ei jõudnud kordagi tervisekontrolli.
• Terviseprobleemide varast märkamist pärsib ka kooliõdede vähesus. Kuna kooliealine laps viibib suure osa päevast koolis, peaksid nii terviseedendus kui ka tervise jälgimine olema osa kõigi laste koolielust. Kehtestatud nõuet – üks kooliõde 600 õpilase kohta – ei suudeta kõikjal täita. Näiteks oli 2021. aastal 90 kooli hulgas 55 kooli, kus oli üle 600 õpilase ja teenust osutas vaid üks kooliõde. 2016. aastal oli selliseid koole 42. Olukorra halvenemise üks põhjus on üldine õdede puudus.
• Laste vaktsineerimisest keeldumine kasvab ning see võib kaasa tuua ohtlike haiguste tagasituleku. Varasema eduka vaktsineerimise tulemusena on nii mõnigi ohtlik haigus Eestist peaaegu kadunud. Paraku on vaktsineerimisest äraütlemine kasvanud. Olenevalt vaktsiinist oli 2014. aastal keeldujaid 1,9–3,5%, kuid 2021. aastal juba 3,8–7,8%.
• Kõiki võrdselt kohtlev hambaravihüvitis on ebavõrdsust hambaravis suurendanud. Pärast täiskasvanute hambaravihüvitise jõustumist 2017. aastal suurenes hambaarsti esmavisiidil käinute ja sagedamini arsti külastanud inimeste hulk. Ent hüvitist on kasutanud pigem suurema sissetulekuga inimesed, kes suudaksid hambaravi eest ka ise tasuda. Seevastu ca 40% täiskasvanutest, enamjaolt väiksema sissetulekuga inimesed, ei käinud aastatel 2016–2021 kordagi hambaarsti vastuvõtul. Toimetulekutoetuse saajatest kasutas hambaravihüvitist vaid ligikaudu 4%. 
  Ebavõrdsus hambaravis on suurenenud, sest hüvitise praegused tingimused ei kaitse suure ravivajadusega inimesi suurte tervishoiukulude eest. Inimesel, kes on suure ravivajadusega ja peab arsti külastama korduvalt, ulatub koguomaosalus 70–85%-ni. Väiksema sissetulekuga inimesed ei suuda nii kõrget omaosalust tasuda. Nendele oleks abiks, kui hüvitise saamisel arvestataks iga inimese sissetulekut ja tervishoiukulusid.
• Vähi sõeluuringutest osavõtt on vähene ning vähiravi algus venib. Ehkki iga raviga viivitatud nädal vähendab vähihaige ellujäämise võimalust 1–3%, avastatakse Eestis vähk tihti hilisemas faasis. Vähene osavõtt sõeluuringutest on üks põhjusi, miks pahaloomuline kasvaja avastatakse liiga hilja. Sõeluuringust osavõtu määr jääb tunduvalt alla vähitõrje tegevuskavas kokkulepitud 70%, ulatudes 2021. aastal 59%-ni rinnavähi, 51%-ni emakakaelavähi ja 48%-ni jämesoolevähi korral. 
  Ka siis, kui pahaloomuline kasvaja on juba avastatud, tekib raviga alustamisel eri etappides viivitusi. Patsiendi teekonna kestus vähikahtlusest esmase ravini peaks olema vähitõrje tegevuskava alusel kokku maksimaalselt 63 päeva. Tegelikkuses algas vähiravi õigel ajal vaid rinnavähiga patsientidel (keskmiselt 52 päevaga). Emakakaela- ja kopsuvähiga patsientidel kulus selleks ca 100 päeva ning jämesoolevähiga patsientidel 122 päeva.

3. Tervishoiuteenuste kättesaadavus on endiselt maakonniti ja erialati ebaühtlane.

Rahvusvahelises võrdluses hindavad Eesti inimesed oma katmata ravivajadust selliseks, mis võrrelduna teiste Euroopa Liidu riikidest pärit hinnangutega on suurim. Samas on õigel ajal alustatud ravi tõhusam ja vähem kulukas, hilisem ravi vähendab tervena elatud aastate arvu, suurendab hilisemat tervishoiuteenuste mahtu ja tingib vajaduse komplekssema ravi järele. Juba praegu toob eriarsti- ja perearstiabi piiratud kättesaadavus statsionaarsesse õendusabisse ja erakorralise meditsiini osakonda (EMO) haiged, keda tuleks ravida kas haiglas või perearsti juures.

• Eestis on hinnanguliselt Euroopa Liidu suurim katmata ravivajadus. Kuigi Eesti inimeste taju järgi vähenes võrreldes varasemate aastatega 2021. aastal katmata ravivajadus veidi, on see endiselt Euroopa suurim (12,6%, Euroopa Liidu riikide keskmine oli 4,8%). Kuna puudu on tervishoiutöötajaid jm ressursse, ei pääse inimesed õigel ajal arsti juurde – ravijärjekorrad on pikad. 
  Eestis on ambulatoorse eriarstiabi järjekorra maksimumpikkuseks kehtestatud 42 päeva. 2021. aastal ei jõudnud selle ajaga vastuvõtule 23% esmase broneeringu teinud patsientidest. Tegelikkuses võib vastuvõtule saamise ooteaeg kujuneda pikemaks kui mõõdetav järjekorra pikkus, kuna mõningatel juhtudel ei ole vabade visiidiaegade puudumise tõttu võimalik broneeringut teha.
• EMO on jätkuvalt koht, kus lahendatakse teiste tervishoiutasandite kitsaskohti, kuid see on kallis ja koormab süsteemi. Erakorralise meditsiini osakonda pöördujaist on 57% kergemate tervisehädadega ja enamasti ei vaja EMO teenust. Peamiseks põhjuseks on perearstiabi lünklik kättesaadavus ja ebaühtlane kvaliteet ning eriarstiabi pikad järjekorrad. Selle tagajärjeks on aga erakorralise meditsiini osakondade ülekoormus, mis takistab erakorralist abi vajavate patsientide kiiret vastuvõttu.
• Statsionaarsesse õendusabisse jõuavad järjest keerukama seisundiga patsiendid. Selle trendi põhjuseks on eri- ja perearstiabi lünklik kättesaadavus. Statsionaarse ravi lühema kestuse tõttu suunatakse patsient kiiremini õendusabisse. Perearstid ei hinda sageli, kas nende raskemate terviseprobleemidega patsiendid vajavad õendusabi, ega uuenda nende raviskeeme. 
  Lisaks on inimeste jaoks õendusabi korral probleemiks suur omaosalus, mistõttu nad ei saa endale alati soovitud ajal või vajalikus mahus teenust lubada. Ka COVID-19 mõjutas statsionaarse õendusabi kättesaadavust, sest osa haiglaid vähendas mõnel perioodil voodikohti, et neid kasutada COVID-19-haigete raviks. 
  Eeltoodud kitsaskohad tekitavad aga õendusabile lisakohustusi. Positiivne on, et koduõenduse kättesaadavus on kasvanud. Selle edasisele laienemisele seab siiski piirid õdede puudus.

4. Tervishoiuvaldkonna eesmärkide ning tegelike võimaluste ja tulemuste vahel on suur lõhe.

Strateegias „Eesti 2035“ ja rahvatervise arengukavas sõnastatud tervisepoliitika suundade ja sihtpunktide suhtes valitseb võrdlemisi lai konsensus. Pealispinna all on aga varjus mitmeid lahendamata küsimusi või isegi vastuolusid. Teisisõnu, plaanid on lennukad, kuid eesmärkideni jõudmise marsruut ei ole kindlalt paigas ja/või ei jõuta kaasuvatel põhjustel (nõrk eestvedamine ja koordineerimine, ressursside vähesus) kokku leppida, kuidas finišisse jõuda.

• On suuri väljakutseid, näiteks tervishoiu rahastamise kestlikkuse tagamine või haiglavõrgu reform, millele lahenduse leidmine on olnud liiga aeglane. Haiglavõrgu arendamine on üks kriitiline valdkond, kus poliitikakujundamine on takerdunud uuringute või analüüside etappi. Viimane haiglavõrgu arengukava lõppes 2015. aastal, kuid pole teada, millal uus valmib. Probleem on selles, et kokku ei ole lepitud Eestile praegu ja tulevikus optimaalses haiglate arvus ja nende paiknemises. Samal ajal on maakonnahaiglates erialade arv tervishoiutöötajate vähesuse tõttu kahanenud.
• Tervishoiuvaldkonda iseloomustab probleemide lahendamine väikeste sammude haaval, ent inimesed ootavad enamat. Näiteks on e-lahenduste ja kaugteenuste arendamine ning raviteekondade ülevaatamine teretulnud areng, mis aitab tervishoiuteenuse ebaühtlase kättesaadavuse muret leevendada. Kuid peamist kitsaskohta, mis tervishoiuteenuste pakkumist kammitseb, see ei lahenda – tervishoiutöötajaid on ikka puudu. Järkjärgulised muutused viivad meid küll eesmärkidele lähemale, ent seni, kuni põhimõttelised süsteemitasandi otsused on tegemata, on üksikute arendusprojektide mõju piiratud, ajutised lahendused muutuvad püsivaks, tekib dubleerimise oht vms.

Kuidas edasi?

Kõige üldisem küsimus on, kuidas vähendada lõhet tervisevaldkonna arengukavade visiooni ja tegelike tulemuste vahel.

Eestis ei ole puudus analüüsidest ega suurest pildist, vaid vajaka on just kokkulepitud eesmärkide rakendamise oskusest, võimekusest ja julgusest. Suurte probleemidega tuleb aktiivselt ja kompleksselt tegeleda igal otsustamistasandil. See eeldab esiteks väga head haldusvõimekust. Võimekuse väljaarendamine peab olema teadlik ja süsteemne tegevus, latt tuleb tõsta kõrgemale kõikides haldussuutlikkuse tahkudes: ekspertide olemasolu, nende teadmised ja oskused, hästi toimivad institutsioonid ja protsessid, raha jm. Teiseks eeldab tervishoiu suurte väljakutsetega edasiminek selget tahet ja kindlat eestvedajat.

Lõpuks taandub küsimus sellele, kas ühiskonnal on aega teada-tuntud otsusekohtade lahendamist edasi lükata või mitte. Edu ei ole tegutsemise korral alati garanteeritud. Samas on üsna kindel, et otsuste tegemata jätmine toob kaasa vajaduse teha mööndusi tervishoiuteenuste kvaliteedis ja kättesaadavuses.