Austatud istungi juhataja, lugupeetud Riigikogu liikmed

Tutvustan teile Riigikontrolli kahte aruannet. Oleme need teie jaoks tänavu koondanud ühtede kaante vahele ja nad moodustavad parlamendi jaoks omamoodi mõttelise ülevaate riigi vara kasutamise ja säilimise kohta, nii nagu see on traditsiooniks saanud. Esimene neist aruannetest on audit riigi majandusaasta aruande kohta, mis käsitleb põhiliselt riigi raha ja tehinguid. See on trükise sinise kaanega poolel.

Teine on ülevaade, mis traditsiooniliselt käsitleb olulisemaid probleeme ühes või teises riigielu valdkonnas. Käesoleval aastal on teemaks Eesti tervishoid ja selle suundumused, mõju meie kõige väärtuslikumale varale – inimvarale. Selle terviseteemalise koondpildi leiate aruande punase kaanega poolelt. Aga terviseteemadest räägin pisut hiljem.

Esmalt rahaasjadest – riigi majandusaasta aruandest – millest äsja rääkis ka rahandusminister. Saan Riigikogule kinnitada – nii nagu ka eelmistel aastatel ja nii nagu ütles äsja ka rahandusminister –, et möödunud aasta riigi raamatupidamise aastaaruanne on olulises osas õige ehk see kajastab õigesti ja õiglaselt riigi finantsseisundit, majandustulemust ja rahavoogusid.

Seal on siiski ka üks märkus, mida oleme teinud nüüd juba mitmendat aastat järjest. See käib kaitseväe põhivara kajastamise kohta. Et probleemid seal on kestnud juba mitu aastat, peab Riigikontroll sellele teemale ilmselt peatselt taas tähelepanu pöörama.

Riigikontroll annab hinnangu ka sellele, kas riigi majandustehingud on olnud kooskõlas riigieelarve seaduse ja riigieelarvega. Kaks aastat tagasi, samuti novembris, kui hilistel õhtutundidel siin teie ees olin, võtsin endale korraks ennustaja rolli ja ütlesin: Tsiteerin: „Olen juba praegu üsna kindel, et [---] saan kahe aasta pärast siin teile majandusaasta koondaruandest rääkides kinnitada, et kõik 2021. aastal tehtud majandustehingud on kooskõlas praegu Riigikogus menetletava 2021. aasta riigieelarve seadusega.“ Tsitaadi lõpp.

Ja täna võingi kinnitada, et mu ennustus on täide läinud – Eesti riigi 2021. aasta majandustehingud olid kooskõlas 2021. aasta riigieelarve seadusega. Kaks aastat tagasi ennustust tehes ei võtnud ma tegelikult mingeid riske, sest riigieelarve on jõudnud sedavõrd suurele üldistusastmele, et lisaks sellele, et eelarvest pole võimalik aru saada, on seda isegi ülimalt suuri pingutusi tehes raske ka rikkuda.

Rõhutan ka probleemi, mis on siin saalis teada ja mida Riigikogu liikmed on aasta-aastalt üha sagedamini tõstatanud – eelarvega ei seata täitevvõimule kuigivõrd selgelt ette, kuidas ja milleks raha kasutada. Kui raha kasutamise otstarve ja piirid pole selgelt teada, ei ole võimalik kuigi sisukalt hinnata, kas valitsus ja tema asutused on järginud riigieelarve raha kasutamisel Riigikogu tahet. Seda probleemi on läbi ajaloo rõhutanud kõik riigikontrolörid.

Positiivne areng eelmisest aastast on siiski see, et kui seni on riigieelarve aasta-aastalt muutunud üha üldisemaks, siis riigieelarve baasseaduse muutmise tulemusena muudeti ka 2022. aasta riigieelarve seaduses avanev pilt mõnevõrra detailsemaks.

Nii andis Riigikogu täitevvõimule riigi raha kasutamisel senisest natuke selgemad piirid. See on mõistlik suund, et Riigikogu saab tagasi talle kuuluvat otsustusõigust ja -kohustust. Riigikontrolli hinnangul aga ei lahenda see samm siiski veel eelarve arusaadavusega seotud muresid. Samas on loomulikult väga oluline hoida riigieelarve jäikuse ja paindlikkuse vahel tasakaalu õiges kohas.

Täitevvõimul peab olema võimalik tegutseda eelarve piires nii, et eelarve iga väiksema muudatuse tõttu poleks parlamenti vaja koormata. Siin on taas vajalikud mõistlikud kokkulepped ja arutelud Riigikogu ja valitsuse vahel.

Veel positiivselt poolelt: kui vaadata näiteks viimase viie aasta riigieelarve seletuskirju, siis võin ka kinnitada, et Riigikogu menetluses oleva tuleva aasta riigieelarve seletuskiri annab senisest parema ülevaate sellest, milleks raha kavatsetakse kasutada. On tagatud ka senisest mõnevõrra parem võrreldavus eelmiste perioodide rahakasutusega. Kui nüüd seletuskirjast eemaldada liigne sõnavaht, oleks tulemus veelgi informatiivsem ja praktilisem. Järgmise sammuna tuleks iga-aastane eelarveseadus ka ise selgemaks muuta, et seletuskirjas toodud valitsuse kavatsuse saaks muuta õigusaktis Riigikogu tahteks. See annaks avalikkusele hiljem võimaluse ka tegelikkuses hinnata, kas raha pandi sinna, kuhu Riigikogu riigieelarvet heaks kiites seda suunata soovis.

Kahtlemata saab eelarve esitust veel ja veel lihvida. Aga kas sellel on ka suurt mõtet, kui see ei lahenda tegelikku probleemi. Ja tegeliku probleemi märksõnaks on jätkuvalt nn tegevuspõhine eelarve. Võin juba ette öelda, et minu arvates ei ole Eesti riigieelarve ka olemuselt tegelikult tegevuspõhine.

Rahandusministeerium on reklaaminud aastaid ideaalpilti, et tegevuspõhine eelarvestamine on suurema läbipaistvusega ning võimaldab valitsemisalade, tulemusvaldkondade, programmide ja teenuste kaupa planeeritud eelarvet paremini jälgida ja nentida, et riigi raha kulub sinna, kus seda kõige rohkem vaja on. Seda rõhutab ka näiteks lõppeva aasta riigieelarve seletuskiri.

Kas me nüüd sellele aastale tagasi vaadates saame öelda, et meil on infot selle kohta, kas raha läks sinna, kus seda kõige rohkem vaja on? Paraku tuleb esmalt vaeva näha ainuüksi sellega, et aru saada, mille jaoks raha üldse suunati. Seega – reaalne elu ja ideaalide maailm on paraku kaks eri asja.

Riigikontrolli suhtluses ministeeriumidega, nende inimestega, kes eelarve täitmist korraldavad, sai selgeks, et endiselt võetakse nn tegevuspõhist eelarvestamist kui keskse juhtimiseta projekti, mida on vaja rahandusministeeriumi nõudel teha, kuid mille eesmärke ja saadavat kasu ei tunnetata – päriselu käib teiste formaatide põhjal.

Varasemate aastate auditites on rahandusministeerium Riigikontrollile öelnud, et tegevuspõhise eelarvestamise tulemusena tekkivat juhtimisinfot hakkab kasutama rahandusministeerium riigieelarvet koostades ja eelarveläbirääkimisi pidades ning ministrid oma valitsemisala tegevust ja eelarvet juhtides. Uurisime – aga me ei ole suutnud tuvastada, et see oleks nii läinud.

Üks asi on siiski väidatavalt paranenud. Nimelt - aasta varem kurtsid ministeeriumid, et tööd uue eelarvepildiga on palju, kuid kasu sellest on vähe ja tuge on vähe ning ka infosüsteemid ei toimi. Aasta hiljem on vähemalt eelarvega seotud infosüsteemid paremini toimima saadud. See on aga vorm, mitte sisu.

Miks me Riigikontrollis sellest väsimatult – ja võimalik, et juba paljude jaoks tüütult – räägime? Kuni selles nn tegevuspõhises eelarvestamises pole selgeid kokkuleppeid, konkreetseid eesmärke ega tulemuste kasutajaid, on kindel, et tehakse väga palju tööd, mida kellelgi lõpuks ei ole tarvis. See ei ole mõistlik ressursikasutus.

Ma ei ütle kindlasti seda, et tegevuspõhise eelarvestamise idealistlikud eesmärgid on põhjani valed. Me lihtsalt ei suuda seda reaalselt rakendada, see eeldaks täiesti teistsugust juhtimist ja mõtlemist. Reaalsuses pöörleb maailm teistmoodi.

Ka minu vestlused Riigikogu liikmetega ei viita just kuigi suurele nõudmisele selle nn tegevuspõhise eelarve järele parlamendis. Muide, ka valitsus ei lähtu oma rahastusotsuseid tehes tegevuspõhisest eelarvepildist, vaid tegutseb praktilisemas maailmas. Seda praktilist pilti väärib minu hinnangul ka Riigikogu kui eelarve vastuvõtja, rahvast rääkimata.

Head kuulajad!

Nüüd teisest aruandest, tervishoiust. Siin anname koondülevaate muutustest ja arengutest valdkondades, mida Riigikontroll on alates 2015. aastast tehtud terviseauditites analüüsinud. Esitasin ülevaate Riigikogu esimehele juba kaks nädalat tagasi ning paljud teemad on suures osas ka juba avalikult kajastamist leidnud. Seetõttu toon välja vaid mõningad põhijäreldused ja tähelepanekud.

Peamisest – oleme jõudnud olukorda, kus Eesti inimesed peavad olema valmis selleks, et tervishoiuteenused ei ole kõikjal riigis harjumuspäraselt, ühetaoliselt ja ühtlase kvaliteediga kättesaadavad. Kindlasti on neid, kes ütleksid minu juttu kuuldes, et see on mõnes piirkonnas juba praegu nii. Kahjuks on neil tõenäoliselt õigus ning paraku probleem süveneb.

Viidatud probleemi peamiseks põhjuseks ei ole isegi mitte niivõrd rahapuudus, nagu tavaliselt ikka, vaid sellest veelgi suuremaks probleemiks on kujunenud tervishoiutöötajate nappus. See on aastaid räägitud, aastaid teada olnud ja aastatega süvenenud probleem. Aastate jooksul ei ole puudust olnud asjalikest ja põhjalikest tervishoiuvaldkonna probleemide analüüsidest ning probleemide lahendamisele suunatud arengukavadest.

Puudu on olnud kokkulepitud eesmärkide rakendamise oskusest, võimekusest ja julgusest teha otsuseid. Võiks öelda, et aastaid on tervishoiusüsteem fanfaaride kõlades ning kõigi asjaosaliste täiel teadmisel ja lahtiste silmade all vajumas üha sügavamale ja sügavamale probleemide sohu.

Tervise- ja tööminister leidis üle-eelmisel nädalal meie aruande kommentaariks antud usutluses, et praeguseks olemegi jõudnud selle piirini, kus otsuseid enam edasi lükata ei saa. Mina seevastu kahtlustan, et me oleme tegelikult juba mõnda aega tagasi ületanud selle kriitilise piiri, kus tagasipöördumine harjumuspäraselt kättesaadava raviteenuse juurde ei ole enam võimalik. Miks?

Sest kiiret lahendust personaliprobleemidele ei ole – tervishoiutöötajate õpe kestab aastaid ning nende koolitustellimuse suurendamise tulemused oleks edu korral näha alles kaugemas tulevikus. Rõhutan, edu korral. Aga häda on juba praegu ja probleem süveneb, mitte ei ole stabiliseerunud.

Kus on spetsialistide puudus kõige suurem? Arvuliselt kõige suurem puudus õdedest, aga puudu on ka perearste, erakorralise meditsiini arste, psühhiaatreid, kliinilisi psühholooge, hooldustöötajaid ning erinevate erialade arste.

Perearstidest ligi pooled on 60-aastased ja vanemad. Aga näiteks ka psühhiaatritest on juba üle poole 60-aastased ja vanemad. Ehk siis – hinge kinni pidades tuleb loota, et pensionieas perearstid ja psühhiaatrid lükkavad pensionile mineku võimalikult kaugesse tulevikku edasi.

Lisaks lootmisele, mida on ühe tervishoiupoliitika meetmena aastaid viljeletud, on vaja teha pingutusi selleks, et arsti- või õeõpe oleks noortele atraktiivne valik. Et uusi noori liituks tervishoiutöötajate ridadega.

Positiivne on, et riiklikult rahastatud residentuuri õppekohtade arvu on viimastel aastatel suurendatud. Paraku ei täitu kõik õppekohad selliselt, nagu see oli aastaid tagasi. Käesoleval aastal jäi täitmata ligi 10% residentuuri õppekohtadest. Lisaks on teadmine, et viimasel neljal aastal katkestas keskmiselt 7% residentuuri alustanutest oma õppetöö.

Õdedest – praegu on meil keskmine õdede arv 1000 elaniku kohta 6,48. Kui me sooviksime saavutada põhjamaade taset, oleks vaja juurde sama palju õdesid, kui meil praegu üldse kokku on – 9000 ringis. Juba kümmekond aastat tagasi tehtud analüüsid ja hinnangud näitasid, et kui Eesti tahab jõuda 2032. aastaks 9 õeni 1000 inimese kohta, oleks pidanud juba siis õeõppesse vastu võtma 700–800 üliõpilast aastas.

Sellise vastuvõtu tasemeni jõuame Eestis paraku alles järgmisel aastal – üheksa aastat kavandatust hiljem. Seega on ka siht – üheksa õde 1000 inimese kohta – nihkunud edasi aastani 2042. Kas seda ka siis saavutada on võimalik – see on iseküsimus.

Tervishoiutöötajate puuduse üks tagajärg on, et tervishoiuteenuste kättesaadavus on piirkonniti ja erialati ebaühtlane. Maakonna- ehk üldhaiglates on hoogsalt vähenenud nende erialade arv, kus patsientidele abi osutatakse. Näiteks kui veel 2019. aastal oli pediaater 11 üldhaiglas, siis 2021. aastal kõigest 5 haiglas; kui neuroloog oli 2019. aastal 11 üldhaiglas, siis kaks aastat hiljem vaid 6 haiglas.

Rõhutan, et need näited on viimase kolme aasta kohta ja teatud spetsialistide vähenemine üldhaiglates on olnud järsk. See omakorda tähendab, et kuna neis haiglates enam üht või teist spetsialisti tööl pole ja temalt abi ei saa, tuleb minna kuskile mujale. Liigne on vast selle juures lisada, et teenuste pakkumine ei laienenud maakonnahaiglates ühelgi erialal. Peamine põhjus on loomulikult jällegi eriarstide puudus.

Tervishoiuteenuste koondumine suurematesse haiglatesse on ravi kvaliteedi huvides paratamatu. Paraku ei ole ravivõimaluste piirkondlik kahanemine seni olnud juhitud protsess, vaid see on olnud juhuslik. Elu ja aeg ise on teinud reforme, mida on ammu arengudokumentides vajalikena kirjeldatud, kuid mis on nendesse dokumentidesse jäänud julget otsustajat ootama.

Aastal 2000 ehk 22 aastat tagasi arvasid eksperdid haiglavõrgu arengukava ettevalmistamisel, et Eestile on 19 haigla asemel jõukohane 13 haiglat. Haiglate arv on järgnenud ajal küll muutunud, kuid vastupidises suunas ekspertide soovitatule. Nüüd on meil suisa 20 haiglavõrgu arengukava haiglat. Seda olukorras, kus tervishoiutöötajaid on vähem kui kunagi varem lähiminevikus.

Kui otsuseid teeb selleks seatud ja kutsutud otsustaja asemel elu ise, siis sõltub ravi piirkondlik kättesaadavus juhusest ja õnnest – kas konkreetsesse üldhaiglasse on veel eriarsti jäänud või mitte. Mõnes piirkonnas on juurdepääs ootuspärase kvaliteediga ravile, mõnes mitte. Sotsiaalministeeriumi eestvedamisel tuleks lõpuks kokku leppida, millises mahus ja kuidas tagada tervishoiuteenuse regionaalne kättesaadavus.

Küsimus ei ole niivõrd haiglate arvus, vaid selles, milliseid teenuseid on neis haiglahoonetes võimalik hääbuvate ressurssidega tervishoiusüsteemis pakkuda – seda tuleb ausalt ja selgelt välja öelda.  Mitmete e-lahenduste ja kaugteenuste arendamine ning raviteekondade ülevaatamine on mõistlik areng, mis aitab ebaühtlase kättesaadavuse muret leevendada. Aga ikkagi vaid leevendada, mitte süsteemselt lahendada. Sest lõpuks peab täpsustatud raviteekonna osaks olema või ka kaugteenust osutama ikkagi lihast ja luust tervishoiutöötaja.

Pea iga tervisevaldkonna teema, mida me oma aastaaruannet ette valmistades käsitlesime, jõudis lõpuks selleni, et puudub piisav hulk spetsialiste. Aga oli ka teisi väga suuri probleeme – ennetuses ja haiguste varajases avastamises. Neile valdkondadele on viimastel aastatel vähe tähelepanu jagunud.

Ennetus aitab ühelt poolt hoiduda rasketest tervisehädadest, kuid teiselt poolt leevendab ka niigi koormatud tervishoiutöötajate ja tervishoiusüsteemi koormust. Üks mõtlemapanevamaid infokilde meie aastaaruandes oli minu jaoks see, et koguni 43% lastest, kes olid sündinud 2016. aastal, ei läbinud 3–6-aastasena kordagi regulaarset tervisekontrolli. Igal aastal käis neist tervisekontrollis kõigest 6%. Mis jääb aga lapseeas avastamata, ei pruugi hiljem olla enam parandatav.

Ka vähiennetuses oleks võimalik palju ja kiiresti ära teha – kui sõeluuringutele kutsutud inimesed sinna ka tegelikult kohale saada. Rohkem kui seni. Ka selleks ei ole juurde vaja lõputuid analüüse ja kaunisõnalisi strateegilisi dokumente. Alustada võiks kas või vastutaja määramisest.

Eelmisel aastal siinsamas saalis rääkisin sellest, et avalikus sektoris tuleb ebamäärane kollektiivne vastutus muuta konkreetseks. Sõeluuringute korraldamine on üks nendest teemadest, kus vastutus teema eest on olnud kollektiivne – ehk teisisõnu selge peremeheta. Nimelt on sõeluuringute korraldamise ülesanded jagatud Eesti Haigekassa ja Tervise Arengu Instituudi vahel. Sotsiaalministeerium ei ole seni selgelt otsustanud, kes vastutab valdkonna kui terviku eestvedamise ja arendamise eest.

Ja muidugi peaks igaüks tundma vastutust iseenda tervise eest – kui on loodud võimalus vähile varakult jaole saada, on vastutustundlik seda võimalust ka kasutada ja minna sõeluuringule.

Tulen tagasi seisukoha juurde, et oleme juba mõnda aega tagasi ületanud selle piiri, kus tagasipöördumine harjumuspäraselt kättesaadava raviteenuse juurde oleks olnud võimalik. Kaotatud aega ei ole võimalik rahaga tagasi osta, isegi kui seda juurde laenata. Koolitamata meditsiinitöötajaid on võimatu järele koolitada – oleme tervishoiu jaoks kaotanud mitu aastakäiku gümnaasiumilõpetajaid.

Rahvastiku- ja tulevikutrende vaadates on selge, et meil ei ole oma tervisevaldkonna strateegiates kirjeldatud unistuste täitmiseks inimesi. Välja arvatud juhul, kui inimeste juurdekoolitamine määratakse selgeks prioriteediks.

Aga sellist otsust ei ole sugugi lihtne teha, sest lisaks tervishoiutöötajatele on meil puudu õpetajaid, politseinikke, päästjaid, insenere, IT-spetsialiste, jne, jne. Riigikontrolli kahe aasta taguse aastaaruande järeldus nende spetsialistide kohta oli sama mis tänavu tervishoiutöötajate puhul: tuleks ausalt tunnistada, et kõikjal riigis ühetaoliselt ja ühtlase kvaliteediga avalike teenuste pakkumine käib meile senisel kujul üle jõu.

Kui võtta kõrvale ka Kutsekoja koostatud põhikutsealade hõive muutuse prognoos ning hinnang tööjõu nõudlusele, siis näeme, et kõigi välja käidud vajaduste rahuldamiseks oleks meil vaja oluliselt suurema rahvaarvuga riiki. Aga riik on meil täpselt nii suur, nagu ta on – sealjuures jääb tööealisi vähemaks ja rahvastik vananeb.

Niisiis on oluline selgelt tunnistada, et praegu peame hakkama saama vajalikust väiksema arvu arstide ja õdedega, kes on juba praegu üle koormatud, samas kui haigusi ja hädasid vähemaks ei jää.

Tervishoiuteenuste kvaliteedile ja kättesaadavusele tuleb seada realistlikud eesmärgid ja teha uut olukorda arvestavaid otsuseid, kus vajadused mahuvad võimaluste raamidesse. See võib tähendada seda, et kvaliteetne arstiabi on inimestele harjumuspärasest kaugemal, kuid samal ajal on see kõigile abivajajatele kättesaadav.

Täiesti omaette suure teemana tuleb ühtlasi mõelda, kuidas uues olukorras kombineerida ühiselt ehk maksudest rahastatava ja eratervishoiu toimimist. Mõelda võiks ka sellele, kuidas motiveerida inimesi panustama enda ja eelkõige oma laste terviseprobleemide ennetamisse ning kuidas riik saaks nii käitujaid soodustada.

Lugupeetud Riigikogu liikmed!

Riigikontrolli auditiaruannetes on tavaks aruande lõppu lisada ka ettepanekuid ja soovitusi. Teeksin sedapuhku ka oma kõne lõpus ühe ettepaneku. Ja see ei puuduta ainult täna kõneks olnud tervishoidu, vaid kõiki riigielu valdkondi.

Minu mõte tõukub sellest, et ministeeriumide algatatud üha uued ja uued poliitikaettepanekud trügivad sageli meie võimaluste piiridest välja. Ja ma pean siinkohal silmas ennekõike tööturul olevaid inimesi, mitte raha.

Õigusaktide eelnõude ettevalmistamisel on juba pikka aega nõudeks, et seletuskirjas tuleb välja tuua seaduse rakendamisega seotud riigi ja kohaliku omavalitsuse tegevused, eeldatavad kulud ja tulud.

Enamasti on seal välja toodud arvutused, kui palju õigusakti rakendamine maksma läheb. Tööturu suundumusi vaadates oleks juba praegu mõistlik lisada seletuskirja ka lühike ja konkreetne alajaotus, kus kirjeldatakse õigusaktiga loodava uue või uuendatava teenuse rakendamiseks vajalike töötajate arvu, kvalifikatsiooninõudeid ning seda, kust need, inimesed võetakse.

Kooskõlastamise käigus võiks hinnata, kas kavandatav tööjõud on ka tegelikult olemas või kas vajaliku hulga inimeste koolitamine on üldse realistlik. See annaks ka seadusandjale, teile, eelnõu menetledes kindlustunde, et kavatsetu võib ka tegelikult olla rakendatav.

Võimaluste hindamine on eriti oluline olukorras, kus üha rohkem soovitakse ka avalike teenuste või riigi rahastatud teenuste pakkumisel liikuda personaalsema teenuse suunas, mis tähendab seda, et teenused muutuvad ka tööjõumahukamaks. Tööjõud on samamoodi piiratud ressurss nagu raha ning vajaks eraldi hindamist ja tähelepanu.

Võttes üldistavalt kokku tänase sõnumi, toetun mõttele, mida rõhutasin ka viis aastat tagasi Riigikogu ees oma esimeses ettekandes riigikontrolörina ja mis on praegu ehk veelgi aktuaalsem, kui toona: riigil on tuumikülesanded, mille toimimisest sõltub inimeste tegelik elu. Oluline on, et kõikvõimalike uute imepäraste ja kulukate tegevuste väljamõtlemise kõrval jaguks meil tähelepanu ka aastaid lahendust oodanud teada-tuntud probleemidele. Need vanad probleemid ootavad jätkuvalt lahendusi, ootavad otsuseid. Kui me aga ise ei otsusta, teeb elu meie eest need otsused ise. Ja siis ei ole meil enam suurt midagi kaasa rääkida.

Tänan kuulamast!

• Postitatud: 15.11.2022 14:44
• Viimane muudatus: 15.11.2023 14:57
• Viimane ülevaatus: 15.11.2023 14:57